理赔最多争议/手术险不是有开刀就一定给 还得过这二关 

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▲财团法人金融消费评议中心。(图/记者李蕙璇摄)

记者李蕙璇/台北报导

寿险理赔争议案件中,以「手术认定」为主,别以为接受主治医师嘱咐开刀后,就可以拿着诊断证明书申请保险金,还要先确认是否为除外责任,以及经过医疗顾问认定手术「必要性」这二关,才能顺利领到保险金。

财团法人金融消费评议中心为金管会经费补助的一个单位,专门免费为民众处理保险、银行、证券期货业等的消费申诉案。根据最新公布去年一整年共5,240件申诉案中,保险业就佔了4,407件,银行业638件,证券期货业188件申诉案及电子票证业计7件。

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而进一步分析民众申诉人寿公司案件中,理赔类以手术认定争议最多,而非理赔类的则是以业务招揽争议最高。

除外责任明列「美容、整型手术」

金融消费评议中心委员们表示,寿险申诉案件中最常见的就是「手术认定」,保户明明接受医师诊疗做了手术,结果保险公司却认为还可以做别种非手术的治疗方法,譬如说有的保单条款中除外责任明列「美容、整型手术」,就是属于无法理赔的範围,民众却以没看保单不知情为由而申诉。

就有位保户因咀嚼功能受影响看诊,结果医师诊断说咬合不正需要手术治疗,但医界通常会认为不会影响发音、咀嚼功能的话,不一定要开刀,其实还可以做其他矫正治疗,再进一步了解发现保户做的手术一旦属于美容整型手术,便会归于排除理赔的範围内。

须认定为必要性手术才理赔

因为随着医疗技术变化,有的门诊可做的雷射手术,或是血管气球扩张、心脏支架置放等,有的保单商品会列在除外责任,也就是不理赔的项目中。

民众购买此类手术险保单时,务必多了解「理赔手术範围」的定义,要了解「不是开刀就是可理赔手术险」,还有理赔申请书还须先经保险公司聘请的医疗顾问审查,对照医界一般看法及医疗文献等,才能「认定这个手术是必要性的治疗」这一关键,才会依保单条款给付保险金。

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